Como integrar dados científicos na clinica?
TABELA DE CONTEÚDOS
Na maioria das vezes os acupuntores tem dificuldade em lidar com os resultados de estudos científicos pois entram em contradição com as suas experiências pessoais.
A experiência pessoal dos acupuntores é definida com base em 2 grandes falhas lógicas:
1 – os dados clínicos são memorizados no sentido de fundamentar as suas crenças pessoais;
2 – as estratégias de marketing e crenças são racionalizadas de forma a poderem auto-alimentar-se sem dados independentes.
Isto leva a uma realidade em que muitos colegas preferem vender a imagem de grande sucesso clinico e trocar opiniões positivas entre pares do que comparar objetivamente os seus dados clínicos com a melhor evidência cientifica.
Este desfasamento entre os estudos científicos e a postura pública dos acupuntores como classe tem sido o factor mais prejudicial para a afirmação social da classe.
Parece-me que esta incapacidade de integrar os melhores dados científicos no dia a dia clinico está relacionado com 2 tipos de problema: um inerente à classe e outro extra-classe profissional.
Problemas inerentes à classe
Existem vários problemas que são inerentes à classe e explicam a razão pela qual existe uma grande aversão aos estudos científicos:
Em primeiro lugar, a ideia que a terapêutica é excepcional e qualquer insucesso se explica mais pela incompetência do terapeuta do que pela invalidade da terapêutica.
Isto cria um mind set que impede o terapeuta de falar do seu insucesso clinico para não passar a imagem de incompetente e facilita a vida a colegas que gostam de divulgar os seus sucessos ao mesmo tempo que omitem os insucessos.
Em segundo lugar, a forma como a classe percepciona os estudos cientificos como um ataque e uma abordagem reducionista da sua prática clinica.
Entre a sua experiência pessoal ou a análise impessoal de números baseados na experiência de outras pessoas, cuja competência não é diretamente conhecida ou respeitada, facilmente o terapeuta beneficia a sua experiência pessoal.
Em terceiro lugar, vem a necessidade de afirmação social. Quando surge um estudo a dizer que uma terapêutica não é válida para o tratamento de uma determinada queixa o terapeuta vê isso como um ataque à sua profissão e a si próprio.
O terapeuta poderia olhar para o estudo e pensar que agora podia dedicar-se mais a sintomas onde tem mais resultados e não desperdiçar a sua competência e recursos técnicos em queixas onde a probabilidade de insucesso é maior.
É sempre uma questão de Mind Set: a forma como decidimos olhar para a nossa prática objetivamente e avaliar as nossas crenças e desejos com dados independentes.
Mas os acupuntores preferem sentir-se ofendidos quando os estudos não estão de acordo com as suas crenças.
Problemas extra-classe
Como já referido noutros artigos existe um problema sério na acupuntura e está relacionado com a definição do que é acupuntura verdadeira versos acupuntura falsa e o uso de placebos fisiologicamente inertes.
Como já referi, mais de 90% do que faço em clínica é tratado como acupuntura falsa em muitos estudos.
As definições de acupuntura verdadeira usadas por alguns acupuntores e outros tanto céticos, baseadas em conceitos como energias e reduzidas à presença de canais e pontos são anedóticas.
E, infelizmente, ainda não foram desenvolvidos placebos fisiologicamente inertes que tornem os resultados dos estudos mais consensuais.
Um mind set errado
Quando integramos todas as crenças, experiência profissionais e problemas de investigação cientifica ficamos com uma tempestade perfeita que não permite uma análise objetiva dos dados científicos.
Vivemos num limbo de incertezas onde não se sabe para que sintomas ou doenças a acupuntura é realmente válida ou não.
E, no entanto, a informação está toda disponível para se tomarem decisões mais responsáveis.
Dor, Afrontamentos e infertilidade
A maioria das discussões da validade da acupuntura são focadas na diferença entre acupuntura verdadeira e falsa e no uso de placebos que não são fisiologicamente inertes.
Isto significa que a discussão da validade cientifica da acupuntura é centrada em conceitos teóricos, muitos sem fundamento, e nunca no paciente nem nos benefícios clínicos.
Além dos problemas relacionados com placebos e definições teóricas também devemos olhar para outros dados dos estudos, especialmente quando nos focamos na segurança e bem estar do paciente:
Houve ação sinérgica entre acupuntura e tratamentos convencionais?
Qual a diferença entre a uso de acupuntura, listas de espera e tratamentos convencionais?
Existiu ou não benefícios clínicos para o paciente?
Quando nos focamos neste tipo de questões a perspetiva relativamente aos estudos de acupuntura muda completamente.
Contextualizamos a discussão dos problemas metodológicos (verdadeiro vs falso, placebos inertes, etc…) com a comparação de dados dos diferentes grupos.
Para este artigo escolhi a dor, sintomas da menopausa (especialmente os fogachos aka afrontamentos) e a infertilidade feminina, para este artigo porque os estudos científicos mostram 3 imagens completamente distintas, ao contrário do que seria de perceber quando nos focamos unicamente nas definições superficiais de acupuntura verdadeira e acupuntura falsa.
Na imagem acima existem 4 grupos: listas de espera, acupuntura verdadeira, acupuntura falsa e tratamento convencional para 3 queixas diferentes.
Este gráfico é uma representação visual dos problemas e dos resultados dos estudos.
Por exemplo a acupuntura verdadeira e falsa são representadas ao mesmo nível porque representam a dificuldade que os estudos mostram em separá-las e em criar placebos viáveis.
Isto não significa que seja sempre assim mas é importante manter este problema visível.
No gráfico, os tratamentos convencionais variam consoante as queixas: na dor existem diferentes tipos de tratamentos convencionais; na infertilidade é considerado a IVF e nos sintomas de menopausa (afrontamentos neste caso) são usados tratamentos de substituição hormonal.
O que diversas meta-análises mostram é um quadro de diferentes benefícios clínicos e a sua comparação com os tratamentos convencionais.
Dor
Na dor a acupuntura mostra um nível de benefícios clínicos muito elevados.
Em primeiro lugar quando se associa a segurança do procedimento (poucos efeitos secundários) com os benefícios clínicos torna-se claro que é um tratamento a ser seriamente considerado.
Em segundo lugar, a acupuntura pode ser complementar à maioria dos tratamentos convencionais e tem ação sinérgica com muitos deles.
Estes factos explicam a razão pela qual a acupuntura é cada vez mais aceite nas diferentes guidelines internacionais de tratamento da dor e tem cada vez maior apoio institucional.
Afrontamentos
Nos estudos, focados em sintomas da menopausa e especialmente afrontamentos o quadro geral é diferente.
1 – Existem problemas na diferenciação da acupuntura verdadeira vs falsa;
2 – Existe um claro benefício da acupuntura comparada com listas de espera;
3 – O tratamento com melhores benefícios clínicos é claramente a substituição hormonal.
Questão clinica para médicos: conhecendo as dúvidas existentes nos estudos sobre diferenciação de verdadeiro vs falso e placebos fisiologicamente inertes e atendendo à comparação de grupos nestes estudos deveria prescrever-se a acupuntura em pacientes que não podem fazer terapias de substituição hormonal?
Infertilidade
Os estudos de infertilidade, neste caso no uso de acupuntura para tratar infertilidade ou potencial tratamentos de IVF mostram um caso que parece diferente.
1 – A acupuntura não parece adicionar nenhum benefício aos tratamentos médicos convencionais;
2 – Não parece existir benefício clínico relevante quando se comparam grupos de acupuntura com grupos controlo;
3 – mantêm-se o problema de diferenciar acupuntura verdadeira e falsa.
Questão clinica para acupuntores: face a estes dados deve o acupuntor aconselhar tratamentos de acupuntura para infertilidade?
Marketing, crenças e ciência
No mundo da acupuntura o choque não é só entre a experiência pessoal e os dados científicos mas também com a forma como o marketing é pensado.
O marketing é pensado para maximizar o lucro e não para garantir um direccionamento do paciente para as melhores ferramentas técnicas do terapeuta.
O lucro deveria ser uma consequência direta da aplicação correta de um determinado conjunto de ferramentas e conhecimentos técnicos.
Muitos terapeutas colocam o marketing e as suas crenças num lado totalmente oposto à ciência quando devia usar a ciência para garantir sustentação objetiva para as suas crenças e dirigir o marketing para as suas melhores aptidões técnicas.
2 exemplos do claro desfasamento entre marketing dos acupuntores e a melhor evidência cientifica são os tratamentos para tabagismo e disfunção erétil.
Disfunção erétil
É comum observar-se publicidade sobre o benefícios da medicina chinesa no tratamento da disfunção erétil.
Esta publicidade pode observar-se tanto nos sites de clinicas como em “artigos de informação” criados especificamente para vender determinado produto.
Uma mistura de massagens, acupuntura e fitoterapia parece resolver o problema. Dos senhores e das senhoras.
No entanto a informação cientifica disponibilizada mostra um quadro completamente diferente com considerações que deveriam ser feitas.
Por exemplo, um estudo das meta-análises disponíveis mostra que as massagens e a acupuntura são completamente inúteis no tratamento da disfunção erétil.
O estudo das meta-análises também mostra que algumas plantas terapêuticas poderão ter algum efeito só por si mas, principalmente, quando usadas para potencializar o efeito de medicamentos ocidentais como Cialis ou Viagra.
No entanto, estes dados levam a considerações que não são levantadas pelas clínicas e “artigos de informação” e a uma realidade diferente da vendida.
1 – Muitos doentes com disfunção erétil estão medicados para outras condições de saúde o que pode limitar ou tornar contra-indicado a adição de plantas medicinais para diminuir riscos de interações farmacocinéticas.
2 – O tratamento principal deverá ser convencional e secundariamente adicionada a fitoterapia como complementar e só em determinados casos.
3 – Estratégias fora de marquesa como alimentação, exercício físico ou exercícios Kegel devem ter prioridade a outras opções como acupuntura ou massagem.
Uma estratégia comercial com base nestes dados seria menos vantajosa financeiramente pois o número de consultas iria diminuir de forma relevante uma vez que os tratamentos de acupuntura seriam dispensáveis e as clinicas já não podem vender a própria fitoterapia.
Na realidade qualquer doente com um mínimo de formação e curiosidade conseguiria encontrar suplementos para potencializar os efeitos da medicação ocidental.
Deixar de fumar
O marketing de muitas clinicas para deixar de fumar é outro exemplo de um desfasamento gigante com a melhor evidência cientifica.
É comum ouvir falar-se em sucessos acima dos 90%. 1 sessão de acupuntura na orelha e deixa de fumar para sempre.
No entanto a maioria das meta-análises mostra claramente que não existe benefício nenhum em fazer acupuntura para deixar de fumar.
Os resultados fantásticos, o número extremamente reduzido de consultas não é mais do que manipulação estatística com muito pouca falta de honestidade.
Reflexões finais
O rei dos placebos. Foi assim que ficou conhecida a acupuntura nos estudos de dor.
Isto porque foi a única forma que as pessoas encontraram de explicar o choque entre a comparação de acupuntura verdadeira e falsa com os benefícios clínicos.
Mas quando nos focamos noutras áreas como tabagismo ou disfunção erétil a acupuntura nem consegue ser o mendigo dos placebos.
No entanto, quando olhamos para o marketing de muitas clinicas ou para as crenças de muitos acupuntores a acupuntura é o melhor tratamento do mundo para quase tudo.
A integração dos resultados dos estudos clínicos na prática do dia a dia deveria ser prioritário para os acupuntores.
