Investigação em acupuntura: 3 problemas relevantes
TABELA DE CONTEÚDOS
A investigação em acupuntura tem sido extensiva ao longo dos últimos 40 anos, sendo que o número de estudos aumentou muito desde 2005.
Ao longo destes anos surgiram imensas discussões acerca da validade da acupuntura enquanto técnica terapêutica e da qualidade da investigação em acupuntura.
Neste artigo vamos abordar 3 dos problemas mais conhecidos com a investigação em acupuntura. São eles:
1 – Definição estratégias para criar estudos de alta qualidade
2 – Relevância do efeito placebo e a dificuldade em avaliar o mesmo
3 – Otimização das intervenções de acupuntura (2)
Como veremos, estes 3 tipos de problemas na investigação em acupuntura não são independentes uns dos outros.
Definição de estratégias para criar estudos de alta qualidade
Neste caso existem problemas que são fáceis de resolver e outros que são muito difíceis.
Em última análise é a inexistência de um modelo de investigação universalmente aceite que gera muita celeuma à volta desta terapia.
Em primeiro lugar temos os diferentes tipos de estudos.
Muita investigação em acupuntura, especialmente nos primeiros anos era metodologicamente muito fraca.
Os estudos não eram corretamente randomizados, eram mal definidos, não faziam acompanhamento de follow-up, usavam medidas inadequadas e análise estatística pobre. (1)
Em segundo lugar, estão os estudos single blind.
Num estudo o terapeuta que aplica a acupuntura deve ser cego ao tipo de tratamento que está a aplicar.
No entanto é impossível cegar o acupuntor pois este sabe que está a usar agulhas verdadeiras ou “falsas” e sabe que aquela seleção de pontos de acupuntura ou pontos gatilho é errada.
Muitas vezes os próprios pacientes tem experiência ou conhecimento para saber que o que lhes estão a fazer não é o tratamento normal. (1) Este é um problema difícil de resolver, se não mesmo impossível (2).
Estudos que não são cegos tem um bias positivo por volta de 17% (1, 8).
Uma vez que o blinding não é válidos seria de assumir que os efeitos da acupuntura verdadeira fossem em média 17% superiores aos de acupuntura falsa?
Ou as diferenças, em termos placebo e de efeitos fisiológicos são negligenciáveis entre estas duas formas de acupuntura?
Podemos concluir a existência de um tratamento efetivo (effective) mas sem eficácia (efficacy)?
Em terceiro lugar temos os grupos controlo.
Existem 3 tipos de grupo controlo: listas de espera; comparação com tratamento convencional (que algumas vezes usa tratamentos sub-convencionais) e grupos com acupuntura falsa.
A ação do efeito placebo só pode ser distinguido da ação clinica da terapêutica no último grupo pelo que este tipo de estudos tem sido preferido aos outros dois.
Os 2 primeiros tipos de estudo tem sido altamente favoráveis à acupuntura enquanto o último tipo tem gerado muitas polémicas.
Os defensores da acupuntura referem que não tem lógica usar uma metodologia de trabalho que advogue um uso de placebo quando este não é fisiologicamente inerte e que a acupuntura se tem mostrado como um dos tratamentos mais importantes no alívio da dor nos 2 primeiros tipos de estudo.
Por outro lado os críticos e céticos referem que, apesar dos resultados da acupuntura nos estudos, ela não se apresenta melhor que um placebo e que os placebos usados são válidos.
Chegou a rotular-se a acupuntura como “rei dos placebos” por causa dos efeitos clinicos observados ao mesmo tempo que não se conseguia diferenciar o procedimento evrdadeiro do falso.
Este último tipo de estudo, na investigação em acupuntura, também levanta o problema de definir o que é “acupuntura verdadeira” da “acupuntura falsa”.
Ou seja o único grupo que permite distinguir o efeito placebo do efeito real da terapêutica é feito a partir de pressupostos que na sua maioria das vezes não são aplicáveis ou estão errados.
Mas isto leva-nos para o problema do placebo e a importância do seu estudo na investigação em acupuntura.
Efeito placebo na investigação em acupuntura
Desde o início que se impôs a necessidade de saber se a acupuntura tem um valor terapêutico válido e a melhor forma que a medicina tem de o fazer é criar um tratamento que simule o verdadeiro.
A experiência parte da investigação com medicamentos mas como vimos e vamos continuar a ver as terapias manuais tem características que tornam a investigação em acupuntura muito mais desafiante.
Tipos de acupuntura placebo
Existem diversas intervenções falsas (sham) na investigação em acupuntura.
Das várias variantes destaca-se a punção superficial, puntura em pontos de acupuntura verdadeiros não relevantes, agulhas falsas não penetrantes, intervenções falsas sem puntura e acupuntura minima.(3), (9)
Puntura superficial não é inerte nem acupuntura falsa uma vez que o estímulo dos dermátomos é muito importante no tratamento de muitos sintomas.
Puntura em pontos de acupuntura verdadeiros não relevantes leva-nos para os problemas que serão abordados na otimização dos protocolos de acupuntura.
Também tem o problema de reduzir, de forma errada, a noção de acupuntura verdadeira ao uso de pontos de acupuntura, o que está errado!
Agulhas falsas não penetrantes acabam por ser penetrantes (podem provocar sangramento) e obviamente tem associados efeitos fisiológicos que foram medidos. Sem dúvida que não é um procedimento inerte.
Acupuntura mínima é difícil de definir e gera os problemas associados às outras técnicas mencionadas. Por vezes torna-se difícil de distinguir de punção superficial.
Ou seja, não existe nenhum modelo consensual de “acupuntura falsa (sham)” que seja fisiologicamente inerte. A maioria dos modelos de acupuntura falsa correspondem a abordagens de acupuntura verdadeira.
Outros efeitos placebo
Outros fatores comunicação frequente entre acupuntor e doente, ausência de terapeutas cegos (algo já falado), ritual associado à acupuntura, expectativas dos pacientes, credibilidade do tratamento, etc…
Estes efeitos tem sido estudados e muitas vezes fica difícil distinguir a sua contribuição para os resultados dos estudos.
Por outro lado, também ajudam a criar barreiras entre o resultado final do estudo e a experiência clinica diária do terapeuta, uma vez que condicionam os resultados diários de uma forma que muitas vezes não é de todo perceptível.
Otimizar intervenções de acupuntura
A otimização de intervenções na investigação em acupuntura, tem de ser focada em X parâmetros específicos:
1 – Especificidade da punção: existe aqui alguns pontos relevantes como pontos de acupuntura vs outras áreas; especificidade do tecido; especificidade da punção com uso de ecógrafos.
2 – Tipos de estímulo: de onde se destacam acupuntura elétrica vs manual ou punção superficial vs profunda.
NICE, por exemplo não aceita acupuntura para lombalgia mas aceita Estímulo Elétrico Nervoso Percutâneo para dos neuropáticas, porque não considera acupuntura elétrica como acupuntura.
3 – Modelos de raciocínio otimizados para a queixa: será o raciocínio clínico da medicina tradicional chinesa mais adaptado para queixas músculo-esqueléticas? As divisões entre acupuntura médica (contemporânea) e a acupuntura tradicional mostram claramente que existe esse desfasamento.
Ou seja, a maioria dos estudos não usam modelos de racíocinio ou estímulo otimizados e focam-se na especificidade de estruturas imaginárias em vez de estruturas anatómicas.
Notas Bibliográficas
(1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1295163/pdf/jrsocmed00071-0023.pdf
(2) https://www.spandidos-publications.com/10.3892/etm.2015.2653?text=abstract
(3) Moffet HH: Sham acupuncture may be as efficacious as true acupuncture: A systematic review of clinical trials. J Altern Complement Med. 15:213–216. 2009.
(4) https://academic.oup.com/brain/article-abstract/140/4/914/3058778/Rewiring-the-primary-somatosensory-cortex-in
(5) https://academic.oup.com/brain/article/137/6/1741/2848071/Functional-deficits-in-carpal-tunnel-syndrome
(6) http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1053811909005904
(7) http://www.epiadvanced.com/publicaciones/
(8) http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(02)07816-9/fulltext
(9) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213422021000123?fbclid=IwAR1p-1FaVDIiR-PLsysih8c9alBRH_wEyYa5D1IjTLClECY9EwniaEUcZmQ
