acupuntura na gravidez osteopatia

Evidência cientifica e clinica no tratamento de infertilidade feminina

“As Professor Ernst, Dr. Renckens, and Dr. Hayhoe have suggested, it is possible that the effects of acupuncture on increasing pregnancy rates may be partially mediated through an expectation effect or by anxiety reduction. Our review offers indeed little insight into the working mechanism of acupuncture. However, the precise mechanism seems relatively unimportant from a clinical perspective”

Eric Manheimer (12)

A literatura cientifica sobre um determinado tema deveria ser o ponto de partida de qualquer discussão. Neste caso sobre o uso e medicina chinesa na infertilidade.

Existirão provas documentadas com qualidade suficiente para sustentar o uso de medicina chinesa na infertilidade?

E qual a diferenciação entre as suas terapêuticas? Será a matéria médica (vulgo fitoterapia) mais eficaz que a acupuntura ou vice-versa? Existem ações sinergias entre estes tratamentos ou associá-los torna-se irrelevante?

O objetivo deste artigo consiste em estudar as conclusões de várias meta-análises e procurar relações entre várias categorias: tipos de jornais cientificos, qualidade dos jornais científicos, etc…

Também pretendo associar alguns dados clinicos e integrá-los na minha análise.

Meta-análises de tratamentos de medicina chinesa na infertilidade

Pesquisei diversas meta-análises e dividi-as em 3 grupos: medicina herbal; acupuntura e tratamentos combinados de medicina herbal e acupuntura.

Nas tabelas são apresentados os nomes dos autores dos estudos com referências para os mesmos; ano do estudos, revista com correspondente ranking de qualidade do Scimago Institutions Rankings e a conclusão.

Meta-análises de medicina herbal ou tratamentos integrados

Meta-análise autorAnoRevista/RankingConclusões
Karin Ried; Keren Stuart (1)2011Complementary Therapies in Medicine (60)chinese herbal medicine can increase pregnancy rates 2 fold within 4 month compared with western medicine
Caylie See, Michael McCulloch2011The Journal of Alternative and Complementary Medicine (N/A)Chinese Herbal Medicine may improve infertility treatments with Clomiphene Citrate; Poor methodology RCTs. (6)
Li Tan, Yao Tong, Mei Xu, et alli (2)2012The Journal of Alternative and Complementary medicine (N/A)Chinese herbal medicine significantly increase pregnancy rate and reduced miscarriage risk… effective in treating infertility with anovolation
Karin Ried (3)2015Complementary Therapies in Medicine (60)mesma conclusão que anterior de 2011 do mesmo autor. Ver estudo 1 do mesmo autor.
Zhou K; Zhang J; Xu L; Wu T; Lim C.2016Cochrane (261)

“There is insufficient evidence to support the use of CHM for women with PCOS and subfertility. No data are available on live birth, and there is no consistent evidence to indicate that CHM influences fertility outcomes. However there is very limited low quality evidence to suggest that the addition of CHM to clomiphene may improve pregnancy rates. There is insufficient evidence on adverse effects to indicate whether CHM is safe.“ (22)

Chan-Young Kwon; Boram Lee; Sung Haeng Lee; Junyoung Jo (8)2020Complementary Therapies in Medicine (60)Herbal medicine, as adjunctive treatment, increase live birth rate and clinical pregnancy rate

Meta-análises dos estudos de acupuntura

Meta-análise autorAnoRevista/RankingConclusões
Eric Manheimer; Grant Zhang; Aviad Haramati, et alli2008BMJ (412)Acupuncture given with embryo transfer improves rates of pregnancy and live birth among women undergoing IVF treatment.
Sunkara; Toukhy; Khairy; Khalaf, et alli2008American Journal of Obstetrics & Gynecology (216)“Currently available literature does not provide sufficient evidence that adjuvant acupuncture improves IVF clinical pregnancy rate.”(23)
Dong Mei Huang, Fu-er Lu, et alli2011Chinese Journal of Integrative Medicine (31)“In conclusion, most of the existing studies suggest a positive effect of acupuncture in infertility treatment… Even though a positive effect of acupuncture in infertility has been found, well-designed multi-center, prospective randomized controlled studies are still needed to provide more reliable and valid scientific evidence.“(4)
Cui Hong Zheng, et alli (10)2012Fertility & Sterility (197)“Acupuncture improves CPR and LBR among women undergoing IVF based on the results of studies that do not include the Streitberger control. The Streitberger control may not be an inactive control. More positive effects from using acupuncture in IVF can be expected if an appropriate control and more reasonable acupuncture programs are used.“ (10)
Eric Manheimer; Danielle van der Windt; et allí2013Human Reproduction Update (169)“We found no pooled benefit of adjuvant acupuncture for IVF. The subgroup finding of a benefit in trials with lower, but not higher, baseline pregnancy rates (the only statistically significant subgroup finding in our earlier review) has been confirmed in this update, and was not explained by any confounding variables evaluated. However, this baseline pregnancy rate subgroup finding among published trials requires further confirmation and exploration in additional studies because of the multiple subgroup tests conducted, the risk of unidentified confounders, the multiple different factors that determine baseline rates, and the possibility of publication bias.“(19)
Cheong YC; Dix S; Hung Yu Ng E; Ledger WL; Farquhar C2013Cochcrane (261)“there is no evidence of benefit for the use of acupuncture in participants undergoing assisted conception treatment around the time of embryo transfer or at egg collection in terms of improving the live birth rate, ongoing or clinical pregnancy rate. There is also no evidence that acupuncture has any effect on miscarriage rate or had significant side effects.“(21)
Shen C; Wu M; Shu D; Zhao X; Gao Y.2015Gynecological and Obstetric Investigation (N/A)“Our study showed that acupuncture did not significantly improve the IVF clinical pregnancy rate when performed only at the time of ET, while we found pooled benefit of acupuncture for IVF when performed at follicle phase and 25 min before and after ET, as well as 30 min after ET and implantation phase.”(13)
Yi Qian; Xin-Ru Via; et allí.2017Archives of Gynecology and Obstetrics (63)“Based on an analysis of the studies, acupuncture improves the CPR among women undergoing IVF. When the studies were restricted to Asian or non-Asian area patients, compared with traditional acupuncture and other methods, electrical acupuncture yielded better IVF outcomes. Optimal positive effects could be expected using acupuncture in IVF during COH, especially in Asian area. However, as a limitation of this review, most of the included studies did not mention the number of embryos transferred.“(17)
Ranran Gao; Baojun Quo; et alli2017Acupuncture in Medicine (44)“Based on the above pooled results of the studies, the use of acupuncture as a monotherapy significantly improved the rate of pregnancy among the study participants compared with the use of CC alone. However, any results drawn from these studies should be interpreted with caution when considering the context of clinical practice.“(18)
Liu Yun, Yao Shuqi, et alli (11)2019Medicine (144)“Acupuncture and its combined therapy may be effective for treating female infertility. However, the included studies are not robust enough to draw a firm conclusion due to the not robustly sampled quality of the included studies. Future high-quality RCTs are needed to confirm our findings.”(11)
Yajing Zhong; et allí2019BMC Complementary and Alternative Medicine (80)“The efficacy and safety of acupuncture on key outcomes in women with low ER is statistically significant, but the level of most evidence was very low or low. More large-scale, long-term RCTs with rigorous methodologies are needed.”(14)
Zheng-yun Xie; et allí.2019BMC Complementary and Alternative Medicine (80)“Our analysis finds a benefit of acupuncture for IVF outcomes in women with a history of unsuccessful IVF attempt, and number of acupuncture treatments is a potential influential factor. Given the poor reporting and methodological flaws of existing studies, studies with larger scales and better methodologies are needed to verify these findings.”(16)
Jinhuan Zhang; et allí.2020European Journal of Integrative Medicine (20)“Compared with western medicine, acupuncture significantly increased the pregnancy and ovulation rates, as well as reducing the rate of miscarriages among Chinese women with infertility. Our NMA data demonstrated that warm acupuncture appears more effective in increasing the pregnancy rate.”(15)

Meta-análises usando acupuntura e medicina herbal simultaneamente

Meta-análise autorAnoRevista/RankingConclusões
Ying Cheong; Luciano Nardo; Tony Rutherford; William Ledger (3)2010Human Fertility (37)“The results provided no evidence of benefit in the use of acupuncture during assisted conception.”(3)
Jang Won Lee; Min Kyung Hyun; et allí2020Integrative Medicine Research (N/A)“Herbal medicine tended to be effective in infertility, but acupuncture had low evidence of an effect on infertility. The methodological quality of the published SRs and MAs was underestimated because AMSTAR2 is a more rigorous assessment tool than the previous version.“(20)

Análise dos dados recolhidos

Com os dados recolhidos gostaria de chamar a atenção para 3 pontos relevantes: nível de qualidade dos jornais científicos vs resultados dos estudos; comparação entre revistas da especialidade e revistas independentes e comparação da linguagem usada nas conclusões dos estudos.

Scimago Journal & Country Rank

Um dos valores independentes usados para se analisar a credibilidade de uma revista é o Scimago Journal & Country Rank.

Existem problemas associados à análise da credibilidade de revistas cientificas e se o leitor desejar pode consultar artigos que abordam esse problema aqui.(24)

Apesar dos problemas associados é um valor que permite uma análise independente da qualidade da revista em causa.

Regra geral, quanto mais elevado o valor SJR mais credibilidade tem a revista pois é citada mais vezes pelos seus pares.

Podemos então comparar os valores SJR das diferentes revistas para perceber qual o seu valor e depois integrar outros dados.

Nas meta-análises a analisar a medicina herbal foram usadas 3 revistas.

Nome da revistaRankingResultados dos estudos
 Cochrane 261 Estudos negativos
 Complementary Therapies in Medicine 60 estudos positivos
 The Journal of Alternative and Complementary medicine N/Aestudos positivos 

Nas meta-análises de tratamentos integrados foram usadas 2 revistas:

Nome da revista

Ranking

Resultados dos estudos

Human Fertility

37

Estudos negativos

Integrative Medicine Research

N/A

estudos positivos

Meta-análises de tratamentos de acupuntura para infertilidade:

Nome da revista

Ranking

Resultados dos estudos

BMJ

412

estudos positivos

Cochrane

261

estudos negativos

American Journal of Obstetrics & Gynecology

216

estudos negativos

Fertility & Sterility

197

estudos positivos

Human Reproduction Update

169

estudos negativos

Medicine 

144

estudo inconclusivo

BMC Complementary and Alternative Medicine

80

estudos positivos

Archives of Gynecology and Obstetrics

63

estudos positivos

Acupuncture in Medicine

44

estudos positivos

Chinese Journal of Integrative Medicine 

31

estudos positivos

European Journal of Integrative Medicine

20

estudos positivos

Gynecological and Obstetric Investigation

N/A

estudos positivos

Comparando o ranking SJR das revistas com os resultados é possível observar que quanto maior a qualidade da revista maior a probabilidade de se mostrar que os tratamentos de medicina chinesa para infertilidade não funcionam.

As revistas de baixa ou muito baixa qualidade tendem a ser muito positivos enquanto as melhores revistas tendem a ser mais negativos ou inconclusivos.

Existem, com certeza, algumas dúvidas. Por exemplo a revista com maior SJR  é a BMJ cujo estudo foi positivo em relação à acupuntura.

Estes estudo foi mais polémico (podem acompanhar a discussão no site da BMJ) e um estudo dos mesmos autores, publicado mais tarde só encontrou benefícios da acupuntura num pequeno subgrupo do estudo.

Revistas independentes vs revistas da especialidade

Outra diferença marcante está nas publicações das revistas que podem ser divididas em 2 grupos:

A – revistas da especialidade – focadas exclusivamente nas terapias complementares.

B – revistas independentes: focadas em vários assuntos, incluindo, as medicinas complementares.

Revistas da especialidade

Acupuncture in medicine

Positivos

 

BMC Complementary and Alternative Medicine

Positivo

 

Chinese Journal of Integrative Medicine

Positivo

 

European Journal of Integrative Medicine

Postivo

 

Integrative Medicine Research

Positivo

 

Complementary Therapies in Medicine

Positivo

 

The Journal of Alternative and Complementary Medicine

Positivo

Revistas Independentes

Human Fertility

Negativo

 

Medicine

Inconclusivo

 

Gynecological and Obstetric Investigation

Positivo

 

Archives of Gynecology and Obstetrics

Positivo

 

BMJ

Positivo

 

Cochrane

Negativo

 

American Journal of Obstetrics & Gynecology

Negativo

 

Fertility & Sterility

Positivo

 

Human Reproduction Update

Negativo

Neste gráfico é possível observar que revistas ligadas a medicinas alternativas e complementares não publicam estudos negativos. Nestas revistas as meta-análises demonstram uma validade de 100% para as terapêuticas da medicina chinesa na infertilidade.

No entanto, quando se analisam revistas independentes, os resultados começam a tornar-se mais negativos.

E quando eliminamos as revistas de muito baixa qualidade e nos focamos, por exemplo, nas revistas com SRJ>100 os resultados ainda ficam mais negativos para a medicina chinesa na infertilidade.

Usei o valor SJR >100 porque representa a média do ranking das 12 revistas analisadas e permite manter um nível maior de revistas tornando a amostra mais representativa.estudos medicina chinesa na infertilidade

Linguagem e conclusões

Outro ponto diferenciados está na linguagem usada nas conclusões das diferentes revistas.

Revistas da especialidade ou revistas com pouca credibilidade usam linguagem muito mais positiva do que as outras revistas:

Revistas da especialidade ou de baixo ranking SJR

Revistas independentes com alto SJR

“Herbal medicine tended to be effective in infertility, but acupuncture had low evidence of an effect on infertility.”(20)

“There is insufficient evidence to support the use of CHM for women with PCOS and subfertility. “ (22)

“Compared with western medicine, acupuncture significantly increased the pregnancy and ovulation rates, as well as reducing the rate of miscarriages”(15)

““Currently available literature does not provide sufficient evidence”(23)

“Our analysis finds a benefit of acupuncture for IVF outcomes”(16)

“Acupuncture improves CPR and LBR among women undergoing IVF“(10)

“The efficacy and safety of acupuncture on key outcomes in women with low ER is statistically significant but the level of most evidence was very low or low.” (14)

“Acupuncture and its combined therapy may be effective for treating female infertility. However, the included studies are not robust enough to draw a firm conclusion” (11)

As 2 últimas citações são relevantes porque ambas concluem com a fraqueza dos estudos e a dificuldade em tirar conclusões mas a forma como cada uma apresenta os seus dados é muito diferente.

O leitor fica com uma ideia completamente diferente do estudo se lê “may be effective” ou “”is statistically significant”!

Objeções de acupuntores a resultados dos estudos

Existem vários problemas colocados pelos acupuntores em relação a muitos estudos. A maioria dos problemas levantados não tem razão de ser!

Diagnóstico personalizado

Um dos problemas referidos está relacionado com a necessidade de se fazer um diagnóstico personalizado.

A MTC é mais eficaz quando a prescrição é adaptada ao quadro clinico do paciente. No entanto os estudos que se focam nesta componente mostram que existe um acordo inter-pares no diagnóstico que é fraco a moderado. (5)

Os profissionais de MTC criticam estudos com resultados negativos porque o diagnóstico não é personalizado mas depois não se entendem a fazer o diagnóstico.

Protocolos personalizados

Outra critica comum dos acupuntores está no facto que muitos estudos não usam protocolos personalizados.

No entanto esta critica falha por vários pontos:

1 – Só é direccionada a estudos negativos e nunca positivos;

2 – Existem estudos com protocolos personalizados;

3 – também é fácil criticar os estudos com protocolos personalizados com base em análises subjetivos dos mesmos.

Discriminação contra estudos chineses

Em 3º lugar existe a critica, feita por alguns acupuntores mais famosos, que os chineses são discriminados na publicação de estudos científicos.

Esta é uma critica falsa e eticamente contestável por várias razões:

1 – como se pode ver pelo nome dos autores dos estudos, as revistas publicam artigos de pessoas de todas as nacionalidades. Na realidade o artigo da Cochrane que é negativo à acupuntura tem chineses como co-autores;

2 – existe efetivamente corrupção nos estudos científicos chineses e muita falta de qualidade na formulação dos mesmos como está bem descrito na literatura cientifica;

3 – o prestígio de uma revista cresce de acordo com a qualidade dos artigos e não com a nacionalidade dos autores;

4 – se a acupuntura é uma técnica válida deveria ter resultados quando aplicada por terapeutas independentemente da sua nacionalidade.

Devemos então focar-nos na comparação objetiva destes estudos e não em argumento mal intencionados de alguns acupuntores.

Pequeno resumo

Nas meta-análises aqui apresentadas parecem surgir alguns padrões relevantes sobre o uso de medicina chinesa na infertilidade:

1 – Existem muitos mais estudos para acupuntura do que para medicina herbal;

2 – O tempo de tratamento parece ser relevante: parece aumentar a eficácia com mais tempo de tratamento, especialmente quando se olha para a conclusão de alguns estudos de acupuntura e matéria médica;

3 – A acupuntura, por si só, e especialmente quando aplicada no momento de tratamentos de infertilidade in vitro parece não ter grandes benefícios;

4 – Regra geral os estudos são de baixa qualidade como é facilmente demonstrável pelos inúmeros estudos positivos e negativos a afirmarem exatamente este facto;

5 – Jornais de pouca qualidade publicam resultados muito positivos. Na realidade a certeza e a força de convicção dos autores parece ser diretamente proporcional à falta de qualidade do jornal;

6 – Parece existir uma clara discrepância entre revistas complementares e revistas de especialidade nos resultados dos estudos e na linguagem usada na conclusão dos mesmos.

Bibliografia

1 – https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0965229911001294

2 – https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/acm.2011.0371

3 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20053149/

4 – https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11655-011-0611-8.pdf

5 – https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/acm.2019.0197

6 – https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/acm.2010.0254

7 – https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/14647270903438830

8 – https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0965229920303022

9 – https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1471-0528.2008.01838.x

10 – https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0015028211028597

11 – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6709164/

12 – https://www.bmj.com/content/336/7643/545/rapid-responses

13 – https://www.karger.com/Article/Abstract/362231

14 – https://link.springer.com/article/10.1186/s12906-019-2472-1

15 – https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1876382020314050

16 – https://link.springer.com/article/10.1186/s12906-019-2523-7

17 – https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00404-016-4255-y

18 – https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1136/acupmed-2017-011629

19 – https://academic.oup.com/humupd/article/19/6/696/839204?login=true

20 – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213422020303310

21 – https://www.cochrane.org/CD006920/MENSTR_acupuncture-and-assisted-conception

22 – https://www.cochrane.org/CD007535/MENSTR_chinese-herbal-medicines-subfertile-women-polycystic-ovarian-syndrome

23 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18652588/

24 – https://www.researchgate.net/publication/261174955_A_critical_review_of_SCImago_Journal_Country_Rank

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