Fisioterapia Invasiva

“Todo ello constituye toda una renovación de los conceptos clásicos de la fisioterapia, una nueva fisioterapia que logra mejores resultados…”
Fermín Valera y Fran Minaya, 2013 (15)

A fisioterapia invasiva vende-se como um conceito inovador e que representa um novo paradigma (15).

Consiste numa conjunto de técnicas minimamente invasivas onde se usa uma agulha para puncionar o corpo e passar agentes físicos como calor ou eletricidade assim como agentes farmacológicos.

Supostamente as técnicas foram desenvolvidas por fisioterapeutas e não tem nada a ver com outras técnicas como acupuntura.

São vendidas como algo completamente diferenciado e novo.

Pouco mais de 10 anos do aparecimento oficial destas “técnicas” inovadoras já existem mestrados integrados (22), revistas cientificas (23) e prepara-se o primeiro congresso (24).

Obviamente só podem ser efetuadas por unicamente por fisioterapeutas.

Os fisioterapeutas que aprenderam com acupuntores agora dão cursos de técnicas invasivas vedadas a esses acupuntores.

Ao mesmo tempo afirmam que outros profissionais como osteopatas ou fisiologistas de exercício não podem fazer punção seca porque isso é uma técnica de fisioterapia invasiva.

Serão estas técnicas, uma “nova fisioterapia”?

Um novo paradigma?

Quais são as técnicas que compôem a fisioterapia invasiva e o que as distingue de outras técnicas como mesoterapia ou acupuntura?

Quais são as explicações fisiológicas para os efeitos clinicos observados?

Em que se diferenciam da Western Medical Acupuncture ou Acupuntura Contemporânea?

Qual a diferença destas técnicas inovadoras para as técnicas que existiam anteriormente?

Qual o salto qualitativo que justifica a fronteira entre “fisioterapia invasiva” e “acupuntura contemporânea” ou “acupuntura tradicional chinesa” ou simplesmente técnicas invasivas que qualquer profissional de saúde pode usar?

Neste artigo vamos analisar as técnicas, vamos questioná-las e compará-las com o que existia antes e com o que continua a ser feito em termos de investigação nos dias de hoje.

Algumas técnicas de fisioterapia invasiva

Punção seca

“A acupuntura é, em princípio, uma terapia “seca”, o que significa que não há substância farmacológica administrada por meio da agulha”
Acupuntura Médica, (2002), pág. 151

As primeiras descrições históricas de pontos gatilho estão descritas nos clássicos de medicina chinesa.

Como é hoje amplamente reconhecido, estas observações foram incluídas numa série de outras observações clinicas para construir um modelo de vasos longitudinais diferente de qualquer observação isolada que lhe tenha dado origem.

No século XX, 2 médicos americanos começaram a estudar os pontos gatilho e a descobrir as regiões de dor referida.

Mais tarde mostrou-se, repetidamente a sobreposição entre pontos gatilho e pontos de acupuntura assim como com o percurso dos meridianos e com o percurso de dor referida.

Mesmo assim o modelo de funcionamento dos 2 é claramente diferente pois o modelo de meridianos é baseado em observações clinicas de processos fisiológicos diferenciados e independentes, englobados em teorias de cariz filosófico e com um modelo de raciocínio clinico de natureza matemática.

O estudo dos pontos gatilho levou a modalidade de tratamento não invasivas e invasivas.

As modalidade iniciais de tratamento invasivas consistiam na injeção local de medicamentos.

Só mais tarde foi usada a agulha de tipo-acupuntura para tratar pontos gatilho.

Como através da agulha de acupuntura não se introduz nenhum medicamento chamou-se a esta técnica punção seca ou agulhamento a seco. (10)

O surgimento da punção seca está dependente do trabalho de médicos, investigadores e de instrumentos clinicos essencialmente usados num tipo de prática: a acupuntura.

Por isso a punção seca foi descrita desde o início como uma forma de acupuntura contemporânea   .

Como está amplamente documentado em livros e artigos científicos considera-se acupuntura contemporânea (4), (20), (21), formas de acupuntura que não recorrem a conceitos tradicionais mas que se baseiam na técnica de puncionar com agulha.

DNHS – Dry Neddling for Hipertonia and Spasticity (5)

“Os músculos como pontos doloridos estão infalivelmente encurtados devido a espasmo e contratura… sintomas e sinais desaparecem de forma típica quando os cordões musculares retesados e os músculos doloridos são agulhados”
Acupuntura Médica, pág. 167 citando trabalhos de Gun & Milbrandt (1980)

É uma técnica de punção seca para pessoas que sofrem de hipertonia muscular e espasticidade devido a problemas do SNC (AVC por exemplo).

Resumidamente consiste na punção seca de trigger points em pacientes com espasticidade.

De acordo com o site oficial da técnica DNHS, esta foi criada pelo fisioterapeuta espanhol Pablo Herrero em 2007 sendo também neste ano que se produziu o primeiro estudo sobre esta técnica.(2), (5)

Curioso porque um ano antes já tinha sido publicada uma meta-análise na Cochcrane sobre uso da acupuntura no AVC (4) onde é bem explicito que foram usados estudos onde se fazia punção em pontos gatilho para tratar AVC com diferentes métodos de estimulação manual e elétrica.

E neste estudo, a estas técnicas chamava-se “acupuntura contemporânea”. (4)

“Either traditional acupuncture, in which the needles are inserted in classical meridian points, or contemporary acupuncture, in which the needles are inserted in non-meridian or trigger points, were included regardless of the source of stimulation”(4)

Até 2006 a puntura de pontos gatilho em pacientes com AVC era acupuntura contemporânea e depois de 2007 passou a ser fisioterapia invasiva.

E antes da ideia de usar a punção seca em pontos gatilho para diminuir a espasticidade já existiam estudos de pontos gatilho na dor que indicavam uma resposta mais positiva aos tratamentos de fisioterapia (9).

Já era amplamente documentado em estudos que a puntura em pontos gatilho, tecidos espáticos, nervos, etc… melhorava a resposta aos programas de reabilitação.

E estava bem conhecida a relação entre pontos gatilho, padrões de encurtamento muscular e consequentes respostas à acupuntura.(6), (7), (21).

A obra “acupuntura Médica”, escrita em 1998 já inclui um capítulo a referir a ligação entre “Músculos hipertónicos e activação de pontos gatilho” correspondente a um tipo de sintoma segmentar (21).

Na realidade, e como documentado numa meta-análise de 2005 (4) estavam descrito diferentes tipos de modalidade de puntura em pacientes com AVC.

Técnicas ecoguiadas

“Ultrasound constitutes an ideal medium for evaluating the biomechanical effects of needle manipulation on tissue. Ultrasound has the unique advantage of yielding both images of tissue morphology and biomechanical information. Inserting the acupuncture needle in vivo under sonogram visualization allows identification of anatomical details, i.e., tissue layers penetrated by the needle”
Using ultrasound to understand acupuncture, 2005

Juntei aqui 3 técnicas muito faladas.

1 – a EPI (Eletrólise Percutânea Intratecidular) ou a EPM (Eletrólise Percutânea Músculo-Esquelética) e que já falei extensamente em artigo próprio (17);

2 – a neuromodelação percutânea ecoguiada que consiste na puntura de nervos com agulha de acupuntura sendo essa puntura guiada por um ecógrafo (13), (14);

3 – a tenotomia por agulha percutânea (35), (36) que consiste em múltiplas punções localizadas em tendões lesionados ou músculos contraturados (podendo não usar agulhas de acupuntura).

Qualquer técnica que use ecógrafo é uma técnica ecoguiada.

A presença do ecógrafo para fazer punção ecoguiada costuma ser usado, por fisioterapeutas, como razão diferenciadora da fisioterapia invasiva com acupuntura.

Esta desculpa já foi usada inicialmente na EPI e agora na neuromodelação percutânea mas o problema mantém-se o mesmo.

O ecógrafo melhora a sensibilidade da puntura mas não altera a natureza da mesma. (16)

Existem uma série de técnicas imagiológicas e não imagiológicas que podem ser usadas para melhorar a precisão da punção mas isso não altera que se está a falar de acupuntura.

O primeiro estudo de acupuntura com ecógrafo foi feito especificamente para se estudar a melhoria da precisão e conclui-o:

“By using ultrasound-controlled acupuncture, the quality of patient treatment could be improved significantly.”(25).

Outros estudos se seguiram (32) a mostrarem exatamente as vantagens da ecografia na acupuntura! Mesmo estudos dentro dos conceitos da medicina chinesa (33).

E estes estudos iniciais não foram feitos por fisioterapeutas.

E além dos estudos efetuados por fisioterapeutas tem existido outros estudos feitos por outros profissionais (29), (30), (31).

Em termos de clinica privada é comum no estrangeiro encontrar-se clinicas de acupuntura que fazem “ultrasound guided dry needling” ou “ultrasound guided acupuncture” (34).

As técnicas de neuromodelação periférica ou percutãnea focam-se no estímulo de nervos que é uma prática corrente na acupuntura contemporânea e advêm dos estudos sobre acupuntura tradicional (os principais pontos de acupuntua encontram-se nos principais trajetos nervosos por exemplo) e dos estudos de mecanismos de efeitos fisiológicos da acupuntura.

O uso de acupuntura elétrica começou na China no início do século, desenvolveu-se bastante na acupuntura japonesa ao longo do século XX e foi adoptado pela acupuntura contemporânea no ocidente.

Biopuntura

Outra técnica inovadora desenvolvida por um médico ginecologista espanhol, o Dr. doctor Gastón Orellana Alvarellos.

A biopuntura é uma mistura de teorias mal compreendidas de medicina tradicional chinesa com mesoterapia homeopática.

A mesoterapia foi desenvovida nos anos 60 por médicos franceses.

A técnica inicial foi desenvolvida a pensar na injeção de medicamentos.

Como só os médicos podem injetar medicamentos nasceu a mesoterapia homeopática: a injeção subcutânea de água paga a peso de ouro.

E como, o que vende é a novidade, anos mais tarde foi desenvolvido um novo método inovador chamado hidrotomia percutânea… que é basicamente a mesma coisa com soro fisiológico sem memória.

Agora surge a biopuntura que é uma mistura de mesoterapia homeopática com alguns fitoterápicos (muitos com diluições homeopáticas o que faz disto homeopatia e não fitoterapia…) feita em pontos de acupuntura.

Excelente. Ensinam-se uns pontos à toa, sem qualquer raciocínio clinico da medicina chinesa e faz-se mesoterapia… e chama-se biopuntura!

A técnica em si não tem nada de acupuntura com exceção de referência a pontos de acupuntura. É mesoterapia… ou hidrotomia percutânea com floreados chineses!

Acupuntura

Se discutiram com fisioterapeutas que vos tentaram justificar que a fisioterapia invasiva não é acupuntura porque não pensa em pontos de acupuntura ou porque tem um diagnóstico diferenciado desenganem-se.

Não só a biopuntura recorre a esses conceitos como a própria fisioterapia invasiva considera a acupuntura (referindo-se à acupuntura chinesa) como parte da fisioterapia invasiva.

Isto está bem patente em obras técnicas, estudos internacionais de perfil profissional dos fisioterapeutas que praticam acupuntura (27), (28) e cursos de acupuntura para fisioterapeutas que se vendem a nível nacional (19) e internacional (18).

A própria definição de fisioterapia invasiva é vaga de forma a englobar o máximo de técnicas:

“Actualmente, bajo la denominación de Fisioterapia Invasiva se describen aquellas técnicas empleadas por los fisioterapeutas a nivel nacional e internacional que conllevan la utilización de una aguja para la aplicación a través de la piel “ (15)

Evolução e mitologia da fisioterapia invasiva

Discutindo com fisioterapeutas e lendo artigos online é possível observar uma série de argumentos para tentar justificar a existência de uma área invasiva na fisioterapia que seja pertença exclusiva destes profissionais.

E esses argumentos crescem para novas formas de marketing, argumentação técnica ou afirmação social.

Marketing

As técnicas de fisioterapia invasiva são feitas com agulhas de acupuntura.

Como ficava difícil justificar que não era acupuntura usando essas agulhas começou a surgir a explicação das técnicas recorrendo a agulhas de punção (1), (3) ou agulhas percutâneas ou mesmo agulhas de fisioterapia (WTF?!!!).

Spoiler alert: é a mesma agulha.

Argumentação técnica

A fisioterapia invasiva usa uma série de argumentos para se individualizar:

1 – não usa pontos de acupuntura,

2 – a manipulação da agulha é diferente,

3 – tem um raciocinio diferente da acupuntura chinesa;

4 – tem um diagnóstico próprio que individualiza as suas técnicas inovadoras, entre muitas outras.

Mas como vimos ensinam-se teorias tradicionais, existem uma data de técnicas de acupuntura contemporânea que não usam teorias da acupuntura chinesa e não existe nada de especifico nestas técnicas que seja diferenciado pelo diagnóstico da fisioterapia:

1 – o diagnóstico dos pontos gatilho e técnicas invasivas de tratamento não foram desenvolvidas por fisioterapeutas nem estão dependentes do seu diagnóstico especifico,

2 – as indicações clinicas de muitas abordagens da acupuntura contemporânea (tendinites, ruturas musculares, contraturas musculares, dor neuropática) não estão dependentes de nenhum diagnóstico especifico da fisioterapia, nem foram desenvolvidas pela fisioterapia.

Afirmação social

Estas técnicas são apresentadas como uma inovação a partir do nada!

Parece que o mundo começou quando um fisioterapeuta criou a técnica. Esta narrativa serve para fazer uma afirmação muito especifica: “inventámos estas técnicas, só nós podemos exercer”.

Mas como vimos nada disto é assim tão inovador e existe extensa literatura cientifica a comprová-lo.

Onde se foi buscar a ideia de fazer acupuntura elétrica em tendões?

Onde será que se foi buscar a ideia de usar o ecógrafo para melhorar a eficácia da puntura?

Onde se foi buscar o conhecimento sobre pontos gatilho e punção seca segmentar?

E o uso de estímulos dolorosos no tratamento da dor e reabilitação?

A puntura em tecidos espásticos e pontos gatilho começou com os fisioterapeutas?

A base de todas as técnicas usadas na fisioterapia invasiva não só estão bem documentadas no campo da acupuntura contemporânea e da acupuntura tradicional como tem sido desenvolvidas dentro desta área.

A única coisa que os fisioterapeutas conseguiram provar foi a sua total incapacidade de fazer boa pesquisa bibliográfica.

Mitologia histórica para criar uma identidade psicologicamente válida

A fisioterapia invasiva está a tentar estabelecer-se como uma opção viável dentro dos saberes técnicos da fisioterapia e dos cuidados da medicina convencional.

Para isso precisa de criar toda uma mitologia histórica:

1 – precisa de pais fundadores que estabeleçam um ponto de partida,

2 – precisa de um discurso que se enquadre na linguagem própria da profissão do fisioterapeuta e precisa garantir que se consegue diferenciar das outras práticas.

Os argumentos usados pelos fisioterapeutas não tem a finalidade de ser tecnicamente coerentes ou cientificamente válidos.

Servem como um suporte psicológico que lhes permite criar uma identidade pessoal e profissional com base nesta mitologia histórica.

Áreas cinzentas: entre uma identidade moralmente sâ e a validade técnica

Como vamos diferenciar acupuntura de uma prática que não seja acupuntura?

E o que pretendemos definir como acupuntura?

Inicialmente acupuntura contemporânea referia formas de acupuntura que não recorriam a conceitos tradicionais de cariz filosófico.

Agora, esta diferenciação é usada para definir o que é ou não é acupuntura, de acordo com interesses profissionais e ideológicos.

Ao contrário do que gostamos de pensar não é o conhecimento técnico ou cientifico que vai definir esta questão mas o poder social de quem faz as afirmações.

Se por um lado é verdade que os pontos gatilho foram primeiramente descritos na medicina chinesa também é verdade que a medicina chinesa nunca soube compreender o fenómeno fisiológico subjacente e que foram médicos a desenvolver estas técnicas inicialmente.

Também é verdade que foram rapidamente adotadas por uma série de terapeutas manuais (fisioterapeutas, osteopatas, massoterapeutas).

Posso dizer a um desses terapeutas que não pode fazer punção num músculo contraturado?

E que direito divino tem um fisioterapeuta de tentar impedir outros de aplicarem essa técnica?

Eu admiro o trabalho cientifico e clinico que muitos fisioterapeutas estão a desenvolver nesta área.

E não me oponho à construção de um canone que ajude o fisioterapeuta ou outros profissionais a desenvolver-se nesta área.

Mas a fisioterapia invasiva não é um conjunto de técnicas ou uma forma de ajudar os fisioterapeutas a sistematizarem o seu conhecimento profissional de técnicas invasivas.

É uma afirmação política e enquanto afirmação politica está revestida de uma grande hipocrisia histórica.

Além de ser uma tentativa de invadir outras áreas é também uma forma de tentar impedir outras áreas de crescerem.

Isto tem sido evidente na forma como estão a tentar crescer em todos os sentidos: exercício, osteopatia, acupuntura, suplementação, imagiologia médica, etc…

Num mercado liberal a fisioterapia não está a crescer porque inova mas sim porque está a tomar para si o conhecimento de outras áreas.

E, neste sentido, a classe dos fisioterapeutas comporta-se como uma criança mimada que não quer dividir o bolo de aniversário… num aniversário que não é o seu.

E é uma estratégia contrapruducente porque é legalmente impossível aos fisioterapeutas proibirem outros profissionais de saúde de fazerem o que eles fazem.

Mesmo as empresas de formação para fisioterapeutas estão mais sujeitas às forças de mercado do que ao amor à profissão.

Quando existir uma procura grande de mercado para os osteopatas aprenderem EPI ou qualquer outra técnica, o mercado vai satisfazer essa necessidade.

Os fisioterapeutas, neste caso, deveriam atuar mais como líderes na produção e distribuição de conhecimento do que especificamente como pequenos ditadores clientelistas.

Conclusão sobre fisioterapia invasiva

Fisioterapia invasiva é um conjunto de técnicas invasivas sendo que muitas partem da acupuntura ou da mesoterapia e que os fisioterapeutas ibéricos estão a incorporar no seu arsenal terapêutico.

Mas o conceito em si é uma afirmação politica feita por espanhóis e adotada por portugueses. De resto não tem qualquer expressão válida fora da península ibérica.

O mais próximo que se encontra em inglês são técnicas invasivas para “physical therapists” e consoante as regiões do planeta qualquer um as pode fazer: osteopatas, acupuntores, médicos, fisioterapeutas.

Enquanto afirmação politica o termo ganha 2 significados.

Aquilo que os fisioterapeutas compreendem como invasivo é completamente diferente do entendimento dos outros profissionais de saúde.

Não é um termo que vise dar a liberdade de ação ao fisioterapeuta mas sim impedir os outros de usufruirem da mesma liberdade. É a mentalidade de capelinhas ibérica!

Referências Bibliográficas

1 – https://www.master.com.pt/Curso/642-Electrolise-Percutanea-Musculo_Esqueletica-Ecoguiada-(EPM)-Vila-Nova-de-Gaia-1ª-Edicao-2019

2 – https://academica-e.unavarra.es/bitstream/handle/2454/21050/TFG%20Chelo%20Rabanal%20Pueyo.pdf?sequence=1&isAllowed=y

3 – http://www.bobath-es.com/puncion-seca-en-el-paciente-neurologico/

4 – https://pdfs.semanticscholar.org/fbbd/4a1426bf1cc840d7b367076de62987011d2b.pdf

5 – http://www.dnhs.es

6 – https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1300/J094v12n02_04

7 – https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031940605659251

8 – https://www.idryneedle.com/channels/post/four-reasons-dry-needling-is-about-to-explode

9 – https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1300/J094v12n02_04

10 – https://www.prohealthphysio.co.nz/files/173_20130725150133-1374721293.pdf

11 – https://content.iospress.com/articles/neurorehabilitation/nre1192

12 – https://journals.lww.com/intjrehabilres/Abstract/2016/12000/Effects_of_dry_needling__DNHS_technique__on_the.16.aspx

13 – http://www.intrafisio.pt/neuromodulação-percutânea-ecoguiada

14 – https://www.master.com.pt/Curso/717-Neuromodulacao-Percutanea-Ecoguiada-(NMP_e)-Vila-Nova-de-Gaia-1ª-Edicao-2020

15 – https://www.elsevier.com/es-es/connect/fisioterapia/fisioterapia-invasiva-el-nuevo-paradigma-de-la-fisioterapia

16 – https://nunolemos.com.pt/puntura-localizada-precisao-acupuntura/

17 – https://nunolemos.com.pt/eletrolise-percutanea-acupuntura-eletrica/

18 – https://www.uspceu.com/oferta-academica/posgrado/master-universitario-en-fisioterapia-invasiva

19 – https://www.bwizer.com/pt/formacoes/acupuntura-para-fisioterapeutas-10000.html

20 – https://nunolemos.com.pt/puncao-seca-e-acupuntura/

21 – FILSHIE; J. WHITE; A. Acupuntura Médica, Um Enfoque Cientifica do Ponto de Vista Ocidental. 2002. ed. ROCA.

22 – https://www.uspceu.com/oferta-academica/posgrado/master-universitario-en-fisioterapia-invasiva

23 – https://www.thieme.com/resources/57-site/resources/1631-revista-fisioterapia-invasiva

24 – https://www.cofim.es

25 – Litscher G, Yang NH, Wang L:: Ultrasound Controlled Acupuncture. The Internet Journal of Anesthesiology 1998; Vol2N4: http://www.ispub.com/journals/IJA/Vol2N4/acu.htm ; Published October 1, 1998; Last Updated October 1, 1998.

26 – https://posturarte.com/fisioterapia-e-massagem/agulhas-de-puncao-seca-fisioterapia.html

27 – https://www.researchgate.net/publication/245593690_Physiotherapy_and_acupuncture_practice_in_the_UK

28 – https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0965229997800325

29 – https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2005290116302059

30 – https://www.intechopen.com/books/acupuncture-resolving-old-controversies-and-pointing-new-pathways/ultrasound-detection-acupuncture-needling-training-description-of-the-method

31 – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4196666/

32 – https://ieeexplore.ieee.org/document/1411347

33 – https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-1-4020-2402-3_66

34 – https://www.londonacupuncture.co.uk/conditions/dry-needling-and-ultrasound-guided-acupuncture

35 – https://totalcare-la.com/regenerative-medicine/percutaneous-needle-tenotomy/

36 – https://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(16)31308-9/fulltext