Trilogia clinica: prática, raciocínio e investigação
TABELA DE CONTEÚDOS
Um aspeto importante a abordar no dia a dia tem a ver com estes 3 aspetos de trilogia clinica:
1 – A minha experiência pessoal na prática clinica diária;
2 – Raciocínio clínico usado no tratamento dos pacientes;
3 – A relevância dos estudos científicos para a definição das minhas guidelines terapêuticas.
Como definir fronteiras nesta trilogia clinica?
Dos 3 qual o aspecto mais e o menos relevante?
Como criar uma prática que consiga satisfazer os 3 requisitos e ao mesmo tempo garantir ao paciente o melhor tratamento possível?
Trilogia clinica: a importância da experiência pessoal
Muitas vezes quando critico algumas formas de pensar a acupuntura (acupuntura esotérica, acupuntura quântica, etc…) porque não tem raciocínio clínico válido e muito menos estudos científicos a comprovar as suas alegações (pelo contrário) muitos acupuntores garantem-me que tem resultados e a sua experiência pessoal é bastante positiva.
“Não interessa a forma como chegas lá… interessa que chegas lá!”.
Mas tratar uma dor no ombro baseado em conceitos energéticos ou em crenças astrológicas não é a mesma coisa que tratar dor no ombro fundamentando a abordagem nas particularidades anatómicas de cada paciente, no estudo da biomecânica, na compreensão dos mecanismos de dor ou no reconhecimento de padrões de dor que pode ser internos ou externos ao próprio ombro, entre outros…
Podemos sustentar uma prática clínica completamente desprovida do mais elementar senso comum clínico e com evidências científicas contra com base na “nossa prática clínica”?
Trilogia clínica: a relevância do raciocínio clinico
Na minha opinião o raciocínio clínico é o que distingue a excelência na clinica do dia a dia.
É a capacidade de ler os sintomas, integrá-los numa teoria explicativa coerente, conseguir discernir as melhores ferramentas terapêuticas a aplicar, saber integrá-las em guidelines coerentes e aplicá-las o mais rápido e eficientemente possível.
Se por um lado acredito que a prática clínica deve estar subordinada ao raciocínio (não interessam somente resultados mas sim resultados que podem ser explicados racionalmente e cujos procedimentos para os atingir possam ser descritos de forma lógica e coerente), por outro lado noto que existe um choque com a relevância dos estudos científicos.
O raciocínio clínico não pressupõe somente a capacidade de diagnosticar mas também de seguir lógicas que permitam tratar o paciente.
E quando essas lógicas nunca foram testadas cientificamente?
E quando essas lógicas fogem daquilo que está definido como certo?
E quando o tratamento convencional não funciona?
Podemos usar o raciocínio de forma a definir variações do tratamento mainstream ou novas intervenções?
Trilogia clínica: a importância dos estudos científicos
Muitas correntes na Medicina Ocidental consideram que só se devem aplicar tratamentos comprovados cientificamente.
Mas será que essa prática é exequível?
Há quem advogue que se isso fosse feito metade dos tratamentos médicos convencionais deixavam de poder ser aplicados.
Este artigo não se pretende focar nos problemas existentes em estudos científicos ou na corrupção existente (indústria farmacêutica, and so on.) mas sim no choque que por vezes pode acontecer entre aplicar um tratamento “by the book” e saber pensar fora da caixa e aplicar algo mais “experimental”.
Este choque existe porque não existem tratamentos cientificamente comprovados que sejam 100% eficazes.
E na presença deste choque como se pode seguir uma via benéfica para o paciente e moralmente aceite pela comunidade dos profissionais de saúde?
Sobrevalorização da experiência profissional: como a ausência desta trilogia clinica afeta a nossa percepção do mundo
A minha experiência pessoal é importante para mim.
Publico os meus casos no sentido de favorecer a troca de opiniões e ensinar e aprender com outros profissionais. Porque a experiência é importante.
Mas os meus artigos também são uma forma de eu pensar e refletir sobre a minha experiência.
Mas da mesma forma que eu uso a minha experiência também outros profissionais o fazem.
Por exemplo, muitos profissionais me escrevem (alguns bastante indignados!) contra artigos que abordam a acupuntura quântica.
Pela experiência pessoal deles a acupuntura quântica funciona. E a experiência é a coisa mais importante que se pode ter.
A minha experiência ajuda-me a definir que tratamentos são mais importantes e quais não são. Mas a minha experiência é limitada à minha pessoa.
Só a minha experiência é uma fonte muito limitada de informação.
Antes da experiência tem de vir todo um conjunto de conhecimentos teóricos que sejam lógicos e coesos.
Ao mesmo tempo que a minha experiência tem de ser confrontada com a experiência dos pacientes e de outros colegas.
E depois da minha experiência tem de vir todo um conjunto de informações independentes e que sejam seguras como sejam estudos científicos, guidelines clinicas, etc…
E é no meio dessa trilogia clinica de conhecimentos teóricos e raciocínio clinico, experiência pessoal e estudos científicos que um acupuntor deve tentar encontrar as melhores técnicas para aplicar nos seus doentes.
Antes da experiência pessoal
Como disse, para mim, a experiência pessoal é algo extremamente importante. Mas não deve existir sozinha.
Se alguém me disser que posso beber ácido sulfúrico sem risco para a minha saúde eu não vou puxar pelo argumento da experiência pessoal. Na realidade eu vou prescindir dessa experiência.
Muitas pessoas gostam de acreditar que a levitação é possível!
Mas quantas estão dispostas a ganhar experiência pessoal, no topo de um arranha céus em oposição ao que o seu senso comum lhes diz?
A experiência pessoal não se pode impôr a uma explicação do mundo falsa e ridícula.
Não podemos sustentar algo completamente irracional (acupuntura quântica, acupuntura esotérica, ou outros mitos de acupuntura…) com base na nossa experiência profissional.
Isso é abandonar a lógica em detrimento da psicose de algumas pessoas!
Um dos muitos argumentos usados é que a ciência não explica tudo. Isto é um não-argumento que pretende somente fundamentar uma qualquer crença ridícula.
A questão que se coloca é se os nossos conhecimentos atuais conseguem provar ou negar determinada crença que se pretende valizar com base na experiência pessoal.
A acupuntura quântica teoricamente é, declaradamente uma fraude.
O seu criador inventa à medida que fala e usa jargão científico para esconder a total ausência de conteúdo das suas explicações.
A astrologia usada na acupuntura esotérica é falsa e já foi negada vezes sem conta. Isto são formas ridículas e ignorantes de ver o mundo.
Prescindir da lógica e de raciocínio clínico para sustentar contos de fadas com base na experiência pessoal só serve para levar o mundo de novo para a idade das trevas!
Após a experiência pessoal
Os estudos científicos tem erros. Totalmente verdadeiro.
Mas isto não serve como desculpa para sistematicamente se eliminarem os estudos científicos da nossa prática clinica (em especial quando esses estudos contradizem a nossa prática).
Muitos estudos científicos podem ter erros, mas não tem mais erros do que aqueles induzidos pela nossa experiência pessoal.
Até ao momento os estudos científicos mostraram ser a melhor forma de definir os tratamentos mais eficazes.
Prescindir desses estudos, porque os seus resultados contrariam a nossa experiência de uma forma sistemática é errado.
Os estudos científicos são mais objetivos e são feitos por equipas independentes, ou seja, não estão tão dependentes das crenças de quem aplica determinada prática clinica.
Recusar aceitar estudos científicos porque estes contêm erros de análise em detrimento da experiência pessoal que tem muitos mais erros é contrapruducente sob o ponto de vista clinico.
De volta à trilogia clínica entre a telepatia e a depressão
Os estudos científicos muitas das vezes tem erros grosseiros, e aquilo que se ensina hoje como correto não funciona amanhâ pelo que a nossa experiência ganha grande relevo.
E é aqui que tropeçamos numa fronteira perigosa e desvalorizamos tudo o resto em favor da nossa experiência pessoal.
A experiência pessoal é enganadora e quando isolada torna-se completamente ilusória.
Nós vemos aquilo que queremos ver na nossa experiência. A nossa experiência pessoal está dependente da forma como queremos ler essa experiência!
Um exemplo caricato é a crença das pessoas na telepatia. Todos nós já tivemos a experiência de estar a pensar numa pessoa e ela ligar para nós.
E muitas pessoas partem dessa experiência para acreditar que em determinados momentos conseguem ter poderes mais desenvolvidos.
Mas isso é porque o nosso cérebro se limita a memorizar acontecimentos que acha estranhos.
Ele não memorizou as inúmeras vezes que pensávamos numa pessoa e ela não ligou ou nas inúmeras vezes que ela ligou enquanto pensávamos noutra coisa qualquer.
Um acontecimento ao acaso torna-se algo profundamente esotérico baseados na nossa experiência profissional.
E se a experiência pessoal de muitos acupuntores na acupuntura quântica, ou na acupunctura esotérica ou em qualquer outra forma mais esotérica de pensamento está simplesmente errada?
E se eles só retiram o que querem dessas experiências?
Um caso clinico fortuito onde tiveram resultados excelentes e que nunca mais reproduziram?
Melhorias de uma paciente que se deveram a outros tratamentos ou à própria evolução da doença?
Há uns anos lembro-me de discutir com alguns acupuntores por causa de um método XPTO de acupuntura para tratar a depressão. Ao todo o tratamento demorava 37 semanas.
Sabendo que a maioria dos casos de depressão se trata naturalmente em perto de 20 semanas qual a validade do tratamento proposto?
Mas ninguém tem dúvida que a experiência pessoal desses acupuntores deve ser muito boa.
A experiência pessoal isoladamente é ilusória.
Quando usada como ponta de lança contra os melhores conhecimentos técnicos disponíveis e os estudos científicos então torna-se uma arma pró-psicose de massas cujo objetivo é alimentar as fantasias de algumas pessoas!
Respostas da prática do dia a dia
O meu trabalho
Olhando para as minhas metodologias de trabalho posso notar vários pontos relevantes:
1 – Existe muita investigação científica que é relevante (estudos de fitoquímicos radioprotetores, estudo dos efeitos de acupuntura elétrica no nucleo acubens, etc…) para definir guidelines terapêuticas sempre fundamentadas em raciocínio clínico.
2 – Toda a minha prática é assente nestes princípios mas no final nenhuma das minhas guidelines alguma vez foi pesquisada cientificamente.
De uma forma cientificamente literalista, nada do que faço está comprovado cientificamente.
Será por isso o meu método de trabalho uma fraude?
Posso alegar que a minha prática clinica é positiva como fazem muitos acupuntores para defenderem astrologias e pensamentos mágicos ou este argumento só tem lógica se fundamentado em argumentos coerentes e cientificamente comprováveis?
Pode a necessidade dos pacientes tratarem as suas queixas e usufruírem de boa qualidade de vida justificar alternativas não convencionais com base no argumento que o bem estar humano está acima de tudo?
Ou este argumento não é válido pela facilidade com que, terapeutas mal intencionados, podem comprometer a saúde humana?
Meralgia parestésica: inovação clínica do dia a dia
Mas na realidade nunca tinha tratado um caso de meralgia parestésica.
Nunca se ensinou nas escolas a tratar meralgia parestésica e a maioria dos profissionais de saúde (osteopatas, fisioterapeutas, enfermeiros, médicos, etc…) não sabem o que é meralgia parestésica.
Os tratamentos de fisioterapia foram ineficazes e cirurgia estava fora de questão para a paciente.
Deveria tratar aquela paciente ou não? Na altura decidi tratá-la.
Sei quais são os sintomas, sei qual a possível causa e a forma de intervir nos diferentes tecidos para amenizar as dores.
Eu não posso afirmar que curo a meralgia parestésica, mas acabei por desenvolver guidelines terapêuticas bastante eficazes no alívio das queixas dos pacientes.
E com o tempo acabei por receber outros pacientes e fortalecer a minha prática clinica na aplicação dessas guidelines.
A meralgia parestésica ensina-nos que muitas vezes o que está cientificamente instituído não é suficiente ou aceitável para os pacientes e que novas abordagens são necessárias.
Mas dificilmente essas abordagens poderão passar pelo crivo científico e só depois aplicadas na clinica.
Na maioria das vezes surgem da necessidade diária de atuar rapidamente para alívio do paciente.
Paralisia facial: a importância da experiência clínica
Eu costumo ter bastante sucesso a tratar paralisia facial. Na maioria dos casos o tratamento é rápido e eficaz.
A base do meu tratamento para a paralisia facial é a acupuntura elétrica como não será de admirar.
Ocasionalmente aparecem pacientes com paralisia facial que não respondem ao estímulo da acupuntura elétrica. Mau sinal, pois a resposta ao estímulo é sinal de bom prognóstico.
Recentemente tive um desses pacientes em que não existia contração visível ao estimulo das agulhas.
Tive a ideia de alterar alguns procedimentos de acupuntura elétrica e num desses procedimentos consegui obter contração visível de alguns músculos.
Continuei com esse trabalho até o paciente conseguir responder aos estímulos mais convencionais e o músculo começar a responder á contração ativa.
Em suma, não existem tratamentos infalíveis.
Existe sempre algum paciente com uma qualquer particularidade que não responde aos tratamentos.
É a experiência e a inovação que nos permite tentar arranjar novas formas de o tratar e é essa experiência que aumenta o nosso conhecimento e fundamenta a prática clínica.
Tendinose supra-espinhoso: quando o instituído falha
Pela minha experiência a maioria dos tratamentos para tendinose do supra-espinhoso falham porque se esquecem de olhar para o ombro através da complexidade das suas inúmeras articulações, vetores de força e particularidades anatómicas.
Eu nunca trato uma tendinose do supra-espinhoso sem fazer um estudo exaustivo do mesmo.
E não raras vezes, o supra-espinhoso é um músculo secundário a tratar ou não pode ser tratado isoladamente de outros músculos que supostamente não tem afeção nenhuma.
Tratamentos instituídos e cientificamente comprovados são bons para dar uma direção e permitir práticas profissionais facilmente justificadas e credíveis.
Mas muitas vezes falham no reconhecimento que cada paciente tem um conjunto infindável de particularidades que condicionam a aplicação desses mesmos tratamentos.
Conclusão sobre trilogia clínica na clinica
Muitos tratamentos de fisioterapia são ineficazes não porque a fisioterapia não presta, não porque o fisioterapeuta não se entrega à sua profissão, mas porque está limitado a aplicar tratamentos muito específicos.
Porque não há margem de manobra para inovar ou adicionar novos conhecimentos decorrentes da sua experiência profissional.
Porque o raciocínio clinico está sugjugado àquilo que se considera cientificamente comprovado.
Por vezes o instituído cientificamente não é satisfatório. No entanto a prova científica é essencial para o sucesso de um tratamento. Ora para a sua aceitação geral, ora para a sua aplicação comunitária.
A ligação com outras profissões de saúde, o incentivo à produção científica é essencial para que toda a inovação e experiência clínica possa ser transformada em estudos credíveis que realmente validem ou não novas intervenções.
Apesar da importância do raciocínio clínico e das inúmeras experiências diárias que nos obrigam a pensar fora da caixa é o estudo científico que vai poder dar certeza à nossa prática clínica.
É este loop entre inovação decorrente de raciocínio clínico e prova científica que faz evoluir a nossa experiência pessoal.
É esta trilogia clínica que cada um de nós trás para o mundo todos os dias que faz evoluir profissões de saúde como osteopatia, acupuntura ou fisioterapia.
