Mecanismos fisiológicos da acupuntura: uma critica ao Scimed

A minha resenha crítica

O médico João Júlio Cerqueria conhecido como Scimed publicou um artigo sobre os mecanismos fisiológicos da acupuntura.

Um artigo sem linha condutora lógica e mal pensado do início ao fim, coisa que não nos deveria surpreender!

Em primeiro lugar, começa com uma diferença entre estudos POE e ROE quando se deveria focar em saber definir o que considera como acupuntura.

Em segundo lugar, nunca definiu o que entende por acupuntura e todo o artigo segue uma linha de pensamento que usa uma definição de acupuntura sem qualquer sustentação técnica ou científica.

Isto permitiu fazer o cherry picking de estudos que é normal nos seus artigos.

Finalmente, nos mecanismos de acupuntura focou-se em: teoria tradicional ou energética; pontos de acupuntura, pontos gatilho, acupuntura fantasma, e teoria do portão do controlo da dor, sistema primo-vascular, etc…

Os erros?

1 – A teoria tradicional e energética são 2 coisas diferentes que ele junta como se fossem a mesma;

2 – Usa hipóteses que não são plausíveis nem mecanismos fisiológicos (tradicional, energética, pontos de acupuntura), com mecanismos altamente implausíveis (sistema primo-vascular) com 1 mecanismos válido só para determinadas situações (gate theory).

Ao mesmo tempo esquece-se de mencionar todo um conjunto de mecanismos fisiológicos que já foram estudados na acupuntura (estratégia comum nos escritos deste autor cético).

3 – A acupuntura fantasma, que merece um artigo próprio não faz parte dps mecanismos fisiológicos da acupuntura e nem sequer tem nexo na sequência do artigo.

4 – o artigo é principalmente focado na crítica a pontos de acupuntura e energias e não especificamente nos mecanismos fisiológicos da acupuntura, apesar de ser acerca dos mecanismos fisiológicos.

Na sua conclusão é possível retirar 4 pontos principais:

1 – Não existe um mecanismo fisiológico próprio da acupuntura

2 – Não interessa onde se colocam as agulhas

3 – Podem usar um palito que vai dar ao mesmo

4 – Não existe mecanismo fisiológico plausível para doenças não dolorosas(1)

Quase todos estes pontos estão errados, não tem fundamento e vão contra o que a maioria da investigação científica refere. Os dados são apresentados de forma a desvalorizar esta terapia.

As próximas linhas pretendem dar uma resposta à fraqueza metodológica do artigo do médico João Júlio Cerqueira sobre mecanismos fisiológicos da acupuntura.

Em primeiro lugar vamos definir acupuntura de forma a ajudar o leitor a focar-se mais na terapia.

Depois vamos apresentar, de forma resumida, vários mecanismos fisiológicos e fazer um levantamento dos problemas existentes na literatura atual.

Finalmente vamos desmontar as conclusões do artigo do médico João Júlio Cerqueira aka Scimed.

Mecanismos fisiológicos da acupuntura: definir acupuntura enquanto técnica

No Oriente a acupuntura é definida como Zhen Jiu que significa “agulha e fogo” sendo que este ideograma faz referência a práticas que consistem no uso de moxibustão (aplicação local de calor) e agulhas que podem ser usadas para punturar, lancetar ou pressionar.

No Ocidente a acupuntura ficou associada somente à pratica de usar agulhas filiformes com o intuito de punturar o corpo. As agulhas tanto podem ser usadas para puntura profunda ou superficial como para estímulos cutâneos.

A acupuntura NUNCA foi definida como a “puntura de agulhas em pontos de acupuntura que pertencem a sistemas de meridianos“.

Resumidamente apresento várias pontos técnicos:

1 – Na acupuntura tradicional chinesa existem 3 tipos de pontos: os pontos ashi correspondem a pontos de dor que não pertencem a nenhum sistema de meridianos nem tem localização especifica, os pontos extra tem localização especifica mas não pertencem a nenhum sistema de meridianos e os pontos regulares que tem localização especifica e pertencem a um sistema de meridianos

2 – Tanto na China, como noutros países (Coreia, Japão) já foram, e são, usadas diferentes formas de acupuntura com e sem sistemas de meridianos.

3 – O modelo de acupuntura contemporânea não recorre a conceitos tradicionais chineses.

Para este artigo acupuntura significa o uso de agulhas filiformes conhecidas como “agulhas de acupuntura” para puntura superficial ou profunda podendo ser usadas técnicas juntamente com agulhas de acupuntura: moxibustão (agulha quente) ou estímulo elétrico.(13), (14)

Mecanismos fisiológicos da acupuntura… muito resumidamente

Os mecanismos fisiológicos da acupuntura são vários e as explicações podem ser mais complicadas para leigos.

Eu estou a preparar um artigo bem mais técnico, complexo e massudo que certamente irei gostar de ler. 🙂

Para o leitor, para já, deixo um resumo do que diz a investigação mainstream.

Os estudos demonstram que a acupuntura tem a capacidade de ativar diferentes mecanismos fisiológicos.

Dentre os vários mecanismos fisiológicos provados ou com forte suspeita encontra-se:

Efeito modelador

Vários estudos comprovam que os efeitos da acupuntura variam de acordo com o estado clinico do paciente.

Isto foi comprovado em modelos animais (cães e ratos) e seres humanos (saudáveis, em trabalho de parto, fibromiálgicos).

Este fenómeno foi observado em várias condições envolvendo substância P, interneurónios inibidores, beta-endorfinas, entre outros.(2)

Ação local

Libertação de opióides endogénos que se ligam a recetores opióides dos nervos aferentes inbindo a sensação de dor.

Estudos mostraram que o bloqueio local de rcetores opióides (com naloxona) tem mais poder de inibir os efeitos analgésicos da acupuntura que o bloqueio sistémico (2).

A acupuntura provoca um estímulo local que desencadeia uma resposta central direccionada para o local de puntura.

Melhoria da circulação local

Tanto se observa processos de vasoconstrição como vasodilatação.

Estes mecanismos trabalham em conjunto e parecem estar associados ao efeito modelador da acupuntura: ao melhorar a circulação local permite que a zona recuperar melhor potenciando os seus efeitos anti-inflamatórios por exemplo (3).

Esta melhoria é feita via reflexo somato-simpatético com promoção de alterações transitórias de vascularização e temperatura (4)

Ação anti-inflamatória

Libertação de citoquinas anti-inflamatórias (IL-10) e inibição de citoquina pró-inflamatórias.

Efeito que explica parte do sucesso da acupuntura no alívio de sintomas da artrose, artrite reumatóide ou cólon irritável.

Existe disputa acerca dos mecanismos associados ao efeito anti-inflamatório de curto prazo e de longo prazo.(2)

A acupuntura também tem um efeito anti-inflamatório não especifico de origem parassimpática através da via anti-inflamatória colinérgica como ficou demonstrado com várias linhas de evidência (11)

A acupuntura também pode ter uma ação inflamatória quando associada a estímulos elétricos dolorosos.

Este mecanismos tem sido muito explorado por fisioterapeutas no tratamento de lesões de desporto como tendinites (e não só!).

Apesar da técnica já ser usada no passado foram trabalhos recentes que a tornaram mainstream e explicaram os mecanismos fisiológicos associados.

A acupuntura tem a capacidade de libertar vários opióides endógenos (beta-endorfina; encefalina; endomorfina e dinorfina)

Diferentes frequências da acupuntura elétrica permitem libertar diferentes neurotransmissores tornando a sua ação mais complexa (5), (6).

São várias as evidências:

(A) – Em ratos com deficiência genética na expressão de recetores opióides os efeitos analgésicos da acupuntura desapareceram (6)

(B) – Diversos antagonistas de opiácios também bloqueiam o efeito analgésico da acupuntura (6).

(C) – A associação de estímulos foi provada mais eficaz tanto em estudos pré-clinicos como em estudos clínicos (lombalgia e dor neuropática diabética)(7)

Libertação e síntese de vários neurotransmissores

A investigação mostrou que através da acupuntura é possível afetar a síntese e libertação de vários neurotransmissores como a acetilcolina, GABA, glutamato, catecolaminas, etc… e neuropéptidos como oxitocina, CCK, etc… tanto no sistema nervoso central como periférico (8)

DNIC (Controlo Inibitório Difuso Nóxio)

Muito associado ao efeito placebo pela duração curta dos seus efeitos.

Estímulos mais dolorosos de acupuntura: dor trata a dor.

Estudos com estímulos de acupuntura não dolorosos não ativam este sistema.

Ou seja: este é um efeito de curto prazo que pode ser usado no tratamento de dor aguda integrado com outros estímulos de acupuntura que ativem mecanismos de longo prazo.

O estímulo provoca um loop supraespinal que usa neurónios endorfinergéticos e serotoninérgicos.

Sugeriu-se que este sistema possa ser uma espécie de controlo lateral do sistema nociceptivo (9).

Via inibitória descendente serotoninérgica

É ativada por estímulos stressantes e desempenha um papel importante na acupuntura, existindo uma parceria importante entre a libertação de serotonina e opióides endógenos.(2), (9)

Gate theory

Inputs aferentes são localizados no corno dorsal e envolvem neurónios WDR (wide dynamic range).

Estes neurónios recebem inputs aferentes nociceptivos e não nociceptivos e podem ser inibidos por interneurónios que recebem estímulos não-nociceptivos no mesmo segmento.

Este estímulo funcionaria durante curto espaço de tempo (9).

Não consegue explicar os efeitos de longo prazo observados em muitos pacientes o que significa que não deve ser um fenómeno isolado.

Mecanismos neuro-imunes

Estudos demonstram que o efeito da acupuntura parece ser mediado via um mecanismo neural de resposta rápida e um mecanismos neuro-humoral de resposta mais prolongada e é limitada ao segmento bilateral da punção.(4)

Ativação do eixo HPA (hipotálamo-Pituitária-adrenal)

O eixo HPA inclui tanto a analgesia induzida por stress com as interações neuro-imunes incluindo o modelo colinérgico anti-inflamatório (24).

Várias linhas de investigação na acupuntura elétrica mostram a importância deste sistema, especialmente face a variações de frequência de estímulo elétrico.

Estudos animais mostraram que este eixo é relevante para parte dos efeitos analgésicos e anti-inflamatórios da acupuntura (2)

Problemas com a investigação dos mecanismos fisiológicos da acupuntura

Mais uma vez, de forma resumida podemos considerar alguns pontos relevantes:

1 – Muitos estudos são feitos em animais acordados o que dificulta distinguir o efeito analgésico induzido pelo stress ou pela acupuntura

2 – Alguns estudos em animais, que mostraram a associação com beta-endorfinas, usam estímulos muito dolorosos, mas na maioria dos estudos com humanos são feitos estímulos mais confortáveis.

3 – Indefinição clinica e fisiológica acerca do que é o placebo e como se pode definir a fronteira do mesmo (neste artigo não pegaremos na questão do placebo porque só iria tornar o artigo maior e mais complexo). De qualquer forma os estudos envolvendo feedback negativo entre SNA e sistema imunitário mostraram que é impossível separar a componente placebo do tratamento.(11)

4 – As agulhas usadas em ratos, por muito finas que sejam, são sempre maiores que nos seres humanos e tem a elas associado um maior poder de destruição tecidular e nocicepção.

5 – Ocasionalmente dados obtidos em animais não se observam em seres humanos: por isso é importante analisar diversas linhas de evidência.

6 – O estudo dos mecanismos fisiológicos é diferente do impacto clínico da terapia em causa. Na asma foram já demonstrados vários mecanismos fisiológicos associados à acupuntura mas os resultados clínicos tem sido muito contestados.

As conclusões do Scimed sobre mecanismos fisiológicos da acupuntura

Relembrando, o artigo publicado no Scimed, sobre mecanismos fisiológicos da acupuntura, apresentava 4 conclusões principais:

Não existe um mecanismo fisiológico próprio da acupuntura

É verdade, mas isto não invalida a técnica como se pretende que o leitor sub-entenda lendo o artigo no Scimed.

Na realidade a acupuntura mostrou ser capaz de ativar diferentes mecanismos fisiológicos de curto e longo prazo. Estes mecanismos parecem ser ativados por variantes como: local da puntura, tipo de puntura, estímulo associado à puntura.

O autor assume que alguns estímulos por ele mencionados também se apresentam noutras técnicas o que torna a acupuntura desnecessária.

A conclusão e a sua argumentação falha em vários pontos:

(1) – Uma técnica não ativa somente 1 mecanismos e, muitas vezes o importante, pode ser a capacidade de ativar um conjunto de mecanismos.

Por exemplo, diversos estudos mostraram que a acupuntura e a aplicação de moxa tem efeitos locais e globais diferenciados (11).

O calor aquece, o frio arrefece mas a acupuntura parece simplesmente neuromodelar e deixar o corpo definir o seu melhor nível homeostático.

(2) – Alguns mecanismos são idênticos e outros são diferenciados.

(3) – Também é um argumento irrelevante pois o que interessa é conjugar diferentes técnicas que potencializem a ativação de determinados mecanismos fisiológicos e os resultados clínicos e não limitar o arsenal terapêutico com base no raciocínio que usam mecanismos fisiológicos semelhantes.

(4) – É um argumento enganador porque assume que todas as terapêuticas tem a mesma capacidade de ativar determinados mecanismos fisiológicos ou ativam sempre os mesmos mecanismos fisiológicos quando isso não é verdade.

(5) – É um argumento contraproducente pois o que está em causa é a forma como diferentes ferramentas terapêuticas se podem adaptar às especificidades de cada doente e não focar numa abordagem meramente teórica.

Em clínica tanto pode interessar associar técnicas que atuem nos mesmos mecanismos fisiológicos (acupuntura elétrica para tratar contraturas musculares associada com alongamentos e técnicas músculo-energéticas, por exemplo) como técnicas que ampliem o número de mecanismos fisiológicos (estímulos dolorosos e não dolorosos da acupuntura para ativar vias de analgesia de curto prazo aliado a técnicas de mobilidade articular, por exemplo).

Não interessa onde se colocam as agulhas

Como se observou o local de puntura da agulha é importante para ativar determinados mecanismos fisiológicos assim como para direccionar os resultados clinicos.

Tratar uma contratura no trapézio com puntura nos gémeos não vai dar muito resultados.

Os estudos enolvendo estímulos álgicos com acupuntura elétrica e a adoção de acupuntura eco-guiada mostra bem a importância da localização da puntura.

O autor do artigo tirou a conclusão a partir de uma análise superficial e tendenciosa de estudos com definições erradas e clinicamente inválidas de acupuntura verdadeira e falsa para justificar esta conclusão.

O estudo dos mecanismos fisiológicos da acupuntura mostra que ela é falsa.

Podem usar um palito que vai dar ao mesmo

Mais uma vez, esta conclusão não tem nada a ver com o estudo dos mecanismos fisiológicos da acupuntura (como seria de esperar num artigo com esse nome) mas sim no cherry picking de estudos mal feitos, com definições erradas de acupuntura verdadeira e falsa.

A análise dos diferentes mecanismos fisiológicos da acupuntura, com ou sem estímulo elétrico, mostra bem a complexidade da terapia pois existem estímulos que só se conseguem obter com puntura profunda, coisa que os palitos não fazem.

Estimular um ventre muscular ou um nervo periférico vai desencadear um conjunto de mecanismos locais e gerais diferenciados que não se obtêm juntando um palito à pele.

A forma como a acupuntura consegue ativar diferentes mecanismos fisiológicos no tratamento de dor por artroses nega esta conclusão.

A puntura na artrose vai desencadear mecanismos de curto prazo (DNIC e gate theory) e mecanismos de longo prazo com ação analgésica (libertação de beta-endorfinas) e anti-inflamatória (libertação de citoquinas anti-inflamatórias e inibição de citoquinas pró-inflamatórias) que vão permitir um alívio significativo das dores e um acompanhamento de longo prazo das queixas do paciente.

Mas podem tentar usar um palito…

Não existe mecanismo fisiológico plausível para doenças não dolorosas

Ponto importante a referir nesta conclusão: a dor é a principal indicação clínica para acupuntura.

Mas a afirmação feita pelo médico João Júlio Cerqueira, como todas as outras ou está completamente errada ou peca por uma descontextualização grotesca!

Estudos envolvendo vários mecanismos fisiológicos desde libertação de opióides endógenos, inibição do Sistema Nervoso Simpático ou estímulos segmentares tem sido usados para explicar os mecanismos fisiológicos da acupuntura no alívio da ansiedade, no tratamento de bexiga neurogénica e no alívio de alguns sintomas do cólon irritável.

Uma vez que são doenças que respondem fortemente ao efeito placebo pode argumentar-se que se estará somente a usar este efeito sem provas de qualquer benefício clínico evidente.

Essa objeção é válida clinicamente mas não fundamenta nem valida a conclusão exposta acima.

Conclusão sobre o artigo de mecanismos fisiológicos no Scimed

O dr. João Júlio Cerqueira queria escrever sobre mecanismos fisiológicos da acupuntura.

Nunca soube definir a técnica para validar (ou não) o estudo dos mecanismos fisiológicos da acupuntura, usou uma miscelânea de mecanismos válidos e não válidos, evitou falar de uma série de estudos e mecanismos optando por mostrar um ponto extremamente enviesado, fez um conjunto de análises superficiais entre mecanismos fisiológicos, eficácia clinica, estudo de técnicas placebo e conclusões não fundamentadas numa linha editorial pouco coerente.

No final quase não abordou os diferentes mecanismos fisiológicos da acupuntura, um assunto extensamente documentado na literatura científica mas que curiosamente passou ao lado da sua investigação bibliográfica.

Com isso acabou com conclusões erradas ou completamente descontextualizadas que pretendem somente desvalorizar uma técnica terapêutica.

Uma técnica que não tem mecanismos fisiológicos válidos (energias???) mas que afinal, quando tem (gate theory), é inútil porque outras técnicas também usam os mesmos mecanismos.

Técnicas manuais como alongamento com inibição e a própria massagem desportiva usam e abusam do DNIC (Controlo Inibitório Difuso Nóxio). Deveriam deixar de ser usadas porque, em parte, exploram o mesmo mecanismo fisiológico?

O que o meu conhecimento técnico e experiência clínica afirmam é que se deveriam combinar técnicas que permitam estimular ao máximo um determinado conjunto de mecanismos fisiológicos de forma a tentar melhorar os resultados clínicos.

Esta ação sinérgica pode ser feita usando diferentes técnicas de acupuntura ou diferentes terapias com a mesma finalidade clínica.

A acupuntura é uma terapia que engloba várias técnicas distintas e que permite ativar mecanismos fisiológicos diferenciados de curto e longo prazo, mecanismos locais, segmentares e gerais.

Estes mecanismos fisiológicos são ativados de acordo com o local da puntura, o tipo de puntura e os estímulos associados a essa puntura (acupuntura elétrica, agulha quente, etc…).

Estes mecanismos não provam a eficácia clinica da acupuntura para todo o tipo de panaceias como costuma ser publicitado nem valida abordagens ou teorias mais tradicionais ou esotéricas (nesse ponto as críticas do Scimed tem razão de ser!).

Mas mostram que a acupuntura pode ser uma ferramenta útil no alívio de sintomas, especialmente dor.

Referências Bibliográficas

(1) https://www.scimed.pt/geral/acupuntura-mecanismos-fisiologicos/

(2) LIN Jaung-Geng; CHEN; Wei-Liang; Acupuncture Analgesia: A Review of Its Mechanisms of Actions; The American Journal of Chinese Medicine. VOlume 36, Nº 4, 635-645. 2008

(3) ZIJLSTRA, Freek; et all; Anti-inflamatory actions of acupuncture; Mediator of inflammation, 12(2), 59-69; 2003

(4) KIM, Sun Kwang. et alli. Effects of electroacupuncture on cold allodynia in a rat model of neuropatic pain: Mediation by spinal adrenergic and serotoninergic receptors. Experimental neurobiology. 195, 430-436, 2005.

(5) HAN. Ji-Sheng. Acupuncture: neuropeptide release produced by eletrical stimulation of different frequencies. Trends in Neuroscience. Vol.26, Nº1. 2008

(6) LIANG. Fengxia. Neuroendocrine Mechanisms of Acupuncture. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Vol. 2012. 2pp. 2012

(7) HAN, Ji-Sheng. Acupuncture and endorphins. Neuroscience Letters, 361; 258-261, 2004.

(8) MANN. L. et alli. Eletroacupuncture and nerve growth factor: potencial clinical applications. Archives Italiennes de Biologie, 149: 247-255. 2011.

(9) CARLSSON. Christer. Acupuncture mechanisms for clinically relevant long-term effects – reconsideration and a hypothesis. Acupuncture in Medicine. 20:(2-3):88-89. 2002

(10) ZHENG, Zhen. et alli. Acupuncture analgesia for temporal summation of experimental pain: a randomised controlled study. European Journal of Pain. 14, 725-731, 2010.

(11) KAVOUSSI, Ben. et alli. The Neuroimmune Basis of Anti-inflammatory Acupuncture. Integrative Cancer Therapies. 6(3), 2007.

(12) Neural substrates, experimental evidences and functional hypothesis of acupuncture mechanisms. Acta Neurologica Scandinavica. 113: 370-377. 2006

(13) https://nunolemos.com.pt/definir-acupuntura/

(14) https://nunolemos.com.pt/puncao-seca-e-acupuntura/